Перейти на страницу рубрики

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) Версия для печати

Последнее изменение: 30.03.2022

Система обязательного социального медицинского страхования действует с 1 января 2020 года. Благодаря ее внедрению финансирование сферы здравоохранения выросло более чем в 2 раза: с 1 трлн тенге в 2019 году до 2,2 трлн тенге в 2021 году. В 2022 году  запланировано направить на финансирование медицинской помощи населению 2,049 трлн тенге, в том числе по ГОБМП – 1,2 трлн, по ОСМС – 838 млрд тенге. Значительный рост финансирования здравоохранения за счет ОСМС позволил улучшить доступность медицинской помощи.

Основные принципы системы ОСМС:

  • социальная ориентированность – за 11 млн граждан из 15 льготных категорий взносы платит государство;
  • солидарная ответственность – за здоровье населения несут ответственность государство, работодатели и граждане;
  • равный доступ к медпомощи – каждый застрахованный имеет право на необходимый объем медицинской помощи независимо от размера оплачиваемых взносов;
  • деньги идут за пациентом – пациент может выбрать по своему предпочтению медицинскую организацию для получения медицинской услуги, если она является поставщиком Фонда;
  • защита прав пациента – Фонд производит оплату медорганизациям за медуслуги только после проведения мониторинга качества и объема оказанной медпомощи.

ГОБМП

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств предоставляется:

  • гражданам Республики Казахстан,
  • кандасам,
  • беженцам,
  • иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),
  • лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство).

Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.

ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.

В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) входят:

  1. Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
  2. Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;
2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых);
3) иммунизация (вакцинация);
4) формирование и пропаганда здорового образа жизни;
5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья;
6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;

7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.

  1. Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности;
3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;

4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.

  1. Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
1) лечение при социально значимых заболеваниях;
2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;

3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.

  1. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность;
2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;

4) в плановом порядке.

  1. Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания;

2) для больных туберкулезом.

  1. Паллиативная медицинская помощь.
  2. Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
  3. Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
  4. Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
  5. Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.

     

  

ОСМС

Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.

В перечень обязательного социального медицинского страхования  входят:

  1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
  • профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
  • прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
  • динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
  • оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
  • диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
  • другие процедуры и манипуляции по перечню.
  1. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
  2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
  3. Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
  4. Медицинская реабилитация.
  5. Патологоанатомическая диагностика.
  6. Подготовка посмертного донора.
  7. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:
  • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
  • первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).

    

Кому и сколько платить за ОСМС?

С 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.  

  • Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
  • Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
  • Индивидуальные  предприниматели и лица,   занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
  • Самозанятые граждане платят ЕСП:
- для жителей города - 1 МРП, или 3 063тенге;

- для жителей села - 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.

  • Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 000 тенге.
  • Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 3 614,2 тенге.

 

В льготные категории, которые застрахованы за счет государства, входят:

  • дети до 18 лет;
  • неработающие беременные женщины;
  • неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
  • лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им трех лет;
  • многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
  • неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
  • лица, ухаживающие за инвалидами с детства;
  • инвалиды;
  • пенсионеры и ветераны ВОВ;
  • лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
  • лица, зарегистрированные в качестве безработных;
  • неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
  • неработающие оралманы;
  • лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности;
  • лица, содержащиеся в следственных изоляторах.

Если вы относитесь к одной из указанных категорий, но не застрахованы, то необходимо собрать перечень подтверждающих документов и предоставить их в ЦОН. Информация будет направлена в госорганы для подтверждения. После всех необходимых процедур государство будет платить за вас взносы, и статус «ЗАСТРАХОВАН» будет предоставлен как представителю льготной категории.

Как проверить свой статус в системе ОСМС?

Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.

  1. Портал электронного правительства Egov.kz.

Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.

  1. Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz.

Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.

  1. Мобильное приложение Qoldau 24/7.

Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.

  1. Бот @SaqtandyrýBot в Telegram.

Чтобы запустить бота, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot  или ввести его название в поисковой строке, далее выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.

Узнать о перечисленных на свое имя отчислениях и взносах можно, заказав государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» по ссылке: https://egov.kz/cms/ru/services/health_care/pass171-2_mz

Защита прав пациента

Если вы остались недовольны качеством оказанных медицинских услуг, столкнулись с отказом в предоставлении медицинской помощи или грубым отношением со стороны медицинского персонала, фактами вымогательства денежных средств за медицинские услуги, которые предоставляются в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, или другими проблемными вопросами, вы должны отстаивать свои права пациента. Для этого существует несколько возможностей.

  •  Обратиться за помощью в службу поддержки пациентов и внутреннего аудита. Такая служба работает в каждой медицинской организации. Достаточно написать письменное заявление с указанием контактных данных для обратной связи. Более подробную информацию можно узнать на ресепшн поликлиники или больницы.

  •  Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона. Поскольку все медорганизации подчиняются управлениям здравоохранения, их представители смогут повлиять на решение вашего вопроса.

  • Оставить заявку в мобильном приложении Qoldau 24/7. После вашего обращения в Qoldau 24/7 специалисты Фонда соцмедстрахования свяжутся с медицинской организацией и проверят качество оказание услуги, если по той или иной причине вы ее не получили, то они выяснят причину отказа. Все заявления вносятся в реестр с присвоением регистрационного номера, благодаря которому можно отслеживать статус обращения.

  •  Оставить заявку через @SaqtandyrýBot в Telegram. Для этого в главном меню необходимо выбрать команду «Отправить сообщение на 1406». Заявка должна содержать суть вопроса, а также название региона и медицинской организации.

  •  Обратиться в круглосуточный единый контакт-центр фонда 1406. Звонок с мобильных и городских телефонов на всей территории Казахстана бесплатный.

  • Оставить обращение на официальном сайте Фонда социального медицинского страхования fms.kz. Для этого выбрать команду «Отправить запрос», затем откроется окно «Задать вопрос / пожаловаться», где нужно заполнить все поля.

Помощь
Помощь
Всего посетило за месяц:
Всего посетило вчера:
Сейчас на портале:
URL:
Ошибка:
Комментарий:

Спасибо, информация об ошибке принята.

Извините, в данный момент информация об ошибке не может быть обработана.
Попробуйте позже.